Beoordeeld: 21-11-2019
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van overige systemische therapieën bij de behandeling van rosacea?
Aanbeveling
Wees terughoudend met het voorschrijven van azitromycine, vanwege onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Azitromycine kan een alternatieve behandeling zijn voor patiënten bij wie doxycycline of minocycline niet in aanmerking komen (bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen of zwangerschap).
Overwegingen
Azitromycine is mogelijk effectief als behandeling voor rosacea. Op basis van deze gegevens is er echter onvoldoende zekerheid of azitromycine effectief is en of het even effectief is als doxycycline 100 mg. De ‘overall’ kwaliteit van bewijs is zeer laag. Echter, alhoewel niet geregistreerd voor rosacea, wordt azitromycine nog wel eens voorgeschreven bij patiënten die klachten ervaren van tetracyclines en soms bij zwangeren. Het nadeel is dat azitromycine antimicrobieel werkt hetgeen onwenselijk is in verband met het mogelijk optreden van antibioticaresistentie. De plaatsbepaling van azitromycine is daardoor zeer beperkt, namelijk alleen en uitsluitend indien orale tetracyclines niet effectief zijn of bijwerkingen geven en isotretinoïne geen optie is, met andere woorden indien de voordelen opwegen tegen de nadelen.
Onderbouwing
Achtergrond
In de systematische review werd slechts één andere therapie beschreven die mogelijk relevant is voor de klinische praktijk in Nederland: die met azitromycine. Azitromycine is verkrijgbaar als 250 en 500 mg tabletten en als poeder voor orale suspensie. Het is geregistreerd voor bacteriële infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor azitromycine. [SmPC] Het is niet geregistreerd voor rosacea. Indien patiënten echter geen tetracyclines verdragen wordt azitromycine voor rosacea vrij regelmatig voorgeschreven.
Conclusies
- | Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal) We zijn onzeker over het effect van het gebruik van azitromycine in vergelijking met doxycycline op kwaliteit van leven. Er zijn geen data bekend. |
Zeer laag | Uitkomstmaat: Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie (cruciaal) We zijn onzeker over het effect van azitromycine in vergelijking met doxycycline op ernst van rosacea volgens de patiënten. Zowel met azitromycine als met doxycycline werden hoge succespercentages gemeten. Akhyani 2008, van Zuuren 2019 |
Zeer laag | Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal) We zijn onzeker over het effect van azitromycine in vergelijking met doxycycline op het aantal patiënten dat een bijwerking rapporteert. Het aantal patiënten dat een bijwerking rapporteert was in beide behandelarmen laag. Akhyani 2008, van Zuuren 2019 |
- | Uitkomstmaat: Globale verbetering van ernst van de rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk) We zijn onzeker over het effect van het gebruik van azitromycine in vergelijking met doxycycline op ernst van rosacea volgens de behandelaars. Er zijn geen data bekend. |
- | Uitkomstmaat: Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctastieën aan het eind van de studie (belangrijk) We zijn onzeker over het effect van het gebruik van azitromycine in vergelijking met doxycycline op erytheem en/of teleangiëctastieën volgens de behandelaars. Er zijn geen data bekend. |
Zeer laag | Uitkomstmaat: Reductie in aantal laesies (belangrijk) We zijn onzeker over het effect van het gebruik van azitromycine in vergelijking met doxycycline op het aantal laesies. Zowel azitromycine als doxycycline lieten grote reducties zien. Akhyani 2008, van Zuuren 2019 |
- | Uitkomstmaat: Benodigde tijd tot zichtbare verbetering (belangrijk) We zijn onzeker over het effect van het gebruik van azitromycine in vergelijking met doxycycline op benodigde tijd tot verbetering. Er zijn geen data bekend. |
Zeer laag | Uitkomstmaat: Duur van remissie (belangrijk) We zijn onzeker over het effect van azitromycine in vergelijking met doxycycline op duur van remissie. Het effect van beide behandelingen hield tot twee maanden na de behandeling aan. Akhyani 2008, van Zuuren 2019 |
Samenvatting literatuur
Azitromycine versus doxycycline
Eén studie met een hoog risico op bias onderzocht deze vergelijking in 67 patiënten. [Akhyani 2008] In de eerste maand was de dosering azitromycine 500 mg drie keer per week, in de tweede maand 250 mg drie keer per week en in de derde maand 250 mg twee keer per week. De dosering voor doxycycline was 100 mg per dag gedurende drie maanden. Zie voor karakteristieken van de studies en risico op bias beoordelingen bijlage 1, blz. 141-3. Zie blz. 632-3 Summary of Findings Table 15 voor samenvatting resultaten en kwaliteit van bewijs.
Uitkomstmaat: Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie
Na drie maanden beoordeelden 29/37 (78,4%) van de patiënten dat hun rosacea verbeterd was met azitromycine versus 24/30 (80%) met doxycycline (RR 0,98, 95% BI 0,77 tot 1,25). [Akhyani 2008, van Zuuren 2019] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor risico op bias (allocation concealment hoog risico op bias en geen blindering). Er werd tevens één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid omdat het betrouwbaarheid interval geen verschil (1) en potentieel voordeel van azitromycine (1,25) omvat. Daarnaast is het aantal patiënten klein.
Uitkomstmaat: Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie
In 4/37 patiënten behandeld met azitromycine werd diarree als bijwerking gemeld en in 2/30 patiënten op doxycycline (RR 1,62, 95% BI 0,32 tot 8,26). [Akhyani 2008, van Zuuren 2019] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor risico op bias (allocation concealment hoog risico op bias en geen blindering). Er werd tevens één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (breed betrouwbaarheidsinterval, klein aantal patiënten).
Uitkomstmaat: Globale verbetering van ernst van rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctasieën aan het eind van de studie
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Reductie in aantal laesies
De data waren erg scheef verdeeld en er werd geen analyse op verricht. In de azitromycine groep daalde het aantal laesies van 19,24 (SD 9,67) naar 1,90 (SD 3,28) en in de doxycycline groep was dit van 18,86 (SD 8,95) naar 2,34 (SD 3,47). [Akhyani 2008] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor risico op bias (allocation concealment hoog risico op bias en geen blindering). Er werd tevens één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten, grote standaarddeviaties en scheefheid van de data).
Uitkomstmaat: Benodigde tijd tot zichtbare verbetering
Deze werd niet onderzocht in de studie.
Uitkomstmaat: Duur van remissie
Deze uitkomstmaat was niet als zodanig onderzocht maar twee maanden na staken therapie was er geen verschil in aantal laesies vergeleken met het aantal direct na het staken van de drie maanden therapie. [Akhyani 2008] Kwaliteit van bewijs is zeer laag. Er werd twee keer afgewaardeerd voor risico op bias (allocation concealment hoog risico op bias en geen blindering). Er werd tevens één keer afgewaardeerd voor onnauwkeurigheid (klein aantal patiënten).
Zoeken en selecteren
Zie de werkwijze onder het tabblad Verantwoording.
Referenties
Akhyani M, Ehsani AH, Ghiasi M, Jafari AK. Comparison of efficacy of azithromycin vs. doxycycline in the treatment of rosacea: a randomized open clinical trial. Int J Dermatol 2008;47:284-8.
Alikhan A, Kurek L, Feldman SR. The role of tetracyclines in rosacea. Am J Clin Dermatol 2010;11:79-87.
Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian Clinical Practice Guidelines for Rosacea. J Cutan Med Surg 2016;20:432-45.
Baldwin HE. Oral therapy for rosacea. J Drugs Dermatol 2006;5:16-21.
Del Rosso JQ, Webster GF, Jackson M, et al. Two randomized phase III clinical trials evaluating anti-inflammatory dose doxycycline (40-mg doxycycline, USP capsules) administered once daily for treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol 2007;56:791-802.
Del Rosso JQ. Recently approved systemic therapies for acne vulgaris and rosacea. Cutis 2007;80:113-20.
Di Nardo A, Holmes AD, Muto Y, et al. Improved clinical outcome and biomarkers in adults with papulopustular rosacea treated with doxycycline modified-release capsules in a randomized trial. J Am Acad Dermatol 2016;74:1086-92.
Dispenza MC, Wolpert EB, Gilliland KL, et al. Systemic isotretinoin therapy normalizes exaggerated TLR-2-mediated innate immune responses in acne patients. J Invest Dermatol 2012;132:2198-205.
Erdogan FG, Yurtsever P, Aksoy D, Eskioglu F. Efficacy of low-dose isotretinoin in patients with treatment-resistant rosacea. Arch Dermatol 1998;134:884-5.
Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szabo EL, et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea - doxycycline- and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:505-15.
Gollnick H, Blume-Peytavi U, Szabó EL, et al. Systemic isotretinoin in the treatment of rosacea - doxycycline - and placebo-controlled, randomized clinical study. J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:505-15.
Kanada KN, Nakatsuji T, Gallo RL. Doxycycline indirectly inhibits proteolytic activation of tryptic kallikrein-related peptidases and activation of cathelicidin. J Invest Dermatol 2012;132:1435-42.
Korting HC, Schollmann C. Tetracycline actions relevant to rosacea treatment. Skin Pharmacol Physiol 2009;22:287-94.
Marks R, Ellis J. Comparative effectiveness of tetracycline and ampicillin in rosacea. A controlled trial. Lancet 1971;2:1049-52.
Monk E, Shalita A, Siegel DM. Clinical applications of non-antimicrobial tetracyclines in dermatology. Pharmacol Res 2011;63:130-45.
NCT00560703. Efficacy and safety of COL-101 for the treatment of blepharitis in patients with facial rosacea. clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00560703 (accessed 7-12-2018).
Perret LJ, Tait CP. Non-antibiotic properties of tetracyclines and their clinical application in dermatology. Australas J Dermatol 2014;55:111-8.
Reinholz M, Tietze JK, Kilian K, et al. Rosacea - S1 guideline. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:768-90.
Sbidian E, Vicaut É, Chidiack H, et al. A randomized-controlled trial of oral low-dose isotretinoin for difficult-to-treat papulopustular rosacea. J Invest Dermatol 2016;136:1124-9.
Schaller M, Schöfer H, Homey B, et al. State of the art: systemic rosacea management. J Dtsch Dermatol Ges 2016;14(Suppl 6):29-37.
Sneddon IB. A clinical trial of tetracycline in rosacea. Br J Dermatol 1966;78:649-52.
Uslu M, Şavk E, Karaman G, Şendur N. Rosacea treatment with intermediate-dose isotretinoin: follow-up with erythema and sebum measurements. Acta Derm Venereol 2012;92:73-7.
van der Linden MMD, van Ratingen AR, van Rappard DC, et al. DOMINO, doxycycline 40 mg vs. minocycline 100 mg in the treatment of rosacea: a randomized, single-blinded, noninferiority trial, comparing efficacy and safety. Br J Dermatol 2017;176:1465-74.
van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med 2017;377:1754-64.
van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.Webster G, Del Rosso JQ. Anti-inflammatory activity of tetracyclines. Dermatol Clin 2007;25:133-5.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-11-2019
Laatst geautoriseerd : 21-11-2019
Geplande herbeoordeling :
Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn geldt dat er jaarlijks door de werkgroep ‘rosacea’ wordt bekeken of er noodzaak tot herziening van modules van de richtlijn is. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen en tussentijds elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden.
Initiatief en autorisatie
Initiatief:
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Geautoriseerd door:
- Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
- Nederlands Huisartsen Genootschap
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
- Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
- Huidpatiënten Nederland
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door arts-onderzoekers van de NVDV en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn over Rosacea is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met rosacea. Voorschriften over gebruik van geneesmiddelen vallen buiten bestek van deze richtlijn, hiervoor verwijzen we naar de desbetreffende geneesmiddelenteksten (Summary of product characteristics; SmPC).
Doelgroep
De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea, zoals dermatologen, huisartsen, oogartsen, plastisch chirurgen en huidtherapeuten. Voor patiënten is een afgeleide tekst van de richtlijn in de vorm van een folder beschikbaar op de website van de NVDV (www.nvdv.nl).
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met rosacea en patiëntvertegenwoordiger(s) (zie hiervoor het overzicht van de werkgroepleden in de tabel hieronder). De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), Huidpatiënten Nederland (HPN), de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) en de Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) werden voor de knelpuntenanalyse en deelname in de werkgroep uitgenodigd. De NVZA participeerde alleen in de commentaarronde en nam niet deel aan de werkgroep. Tevens zijn de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie Universitair Medische Centra (NFU) voor de knelpuntenanalyse en commentaarronde uitgenodigd.
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname.
De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroepleden – 2019
Werkgroeplid | Affiliatie en vereniging |
Drs. E.J. van Zuuren, dermatoloog (voorzitter) | Leids Universitair Medisch Centrum, NVDV |
Drs. D. Appelen, AIOS dermatologie | Radboud UMC, NVDV |
B.W.M. Arents, patiëntvertegenwoordiger | Nieuwegein, HPN |
Dr. A.M. van Coevorden, dermatoloog | Gelre Ziekenhuizen, NVDV |
Dr. J.J.E. van Everdingen, dermatoloog n.p. en directeur NVDV | Bureau NVDV |
S.B.W. Hoeben-Nijland, huidtherapeut | NVH |
M.E.M. Janssen, huidtherapeut | NVH |
Dr. O. Lapid, plastisch chirurg | Amsterdam UMC, NVPC |
Dr. R. Lapid-Gortzak, oogarts | Amsterdam UMC, NOG |
Drs. M.M.D. van der Linden, dermatoloog | Amsterdam UMC, NVDV |
Drs. S. van Putten, huisarts, wetenschappelijk medewerker | NHG |
L.S. van der Schoot, MSc, arts-onderzoeker (secretaris) | Bureau NVDV |
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Zie voor een overzicht onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVDV.
Werkgroep-lid | Functie | Neven-functies | Persoon-lijke financiële belangen, Persoon-lijke relaties, Reputatie manage-ment | Extern gefinan-cierd onderzoek | Overige belangen | Getekend op | Acties |
Mw. Drs. E. van Zuuren (voorzitter) | Dermatoloog LUMC (20 uur per week) Recommendation Editor DynaMed (0-8 per week) | Associate Editor Br J Dermatol onbetaald | Geen | Geen | 2016: Vergoeding hotel en reiskosten voor rosacea meeting Galderma | 13-01-2019 | Geen |
Drs. D. Appelen | Arts in opleiding tot dermatoloog, Radboudumc. | Peer reviewer Cochrane; lid richtlijnherziening acne NVDV; lid richtlijnherziening rosacea NVDV | Geen | Geen | Geen | 19-11-2018 | Geen |
B.W.M. Arents | Patiëntenvertegenwoordiger namens Huidpatiënten Nederland (vrijwillige functie) | Vrijwilliger voor de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE); Lid Kerncommissie Informatiemanagement OLVG; Lid Patiëntenraad OLVG. | Geen | Geen | Geen | 19-11-2018 | Geen |
Dr. A.M. van Coevorden | Dermatoloog Gelre ziekenhuizen (0,8 FTE), Berg en Bosch Kliniek B.V. (0,2 FTE) | Geen | Geen | Geen | Geen | 27-11-2018 | Geen |
Dr. J.J. van Everdingen | Directeur NVDV | Geen | Geen | Geen | Geen | 25-04-2019 | Geen |
Mw. S.B.W. Hoeben-Nijland | Huidtherapeut | Lid NVH Expertgroep Acne | Geen | Geen | Geen | 03-06-2019 | Geen |
Mw. M.E.M. Jansen | Huidtherapeut | Voorzitter NVH Expertgroep Acne | Geen | Geen | Geen | 24-04-2019 | Geen |
Dr. O. Lapid | Plastisch chirurg Amsterdam UMC 0.9 FTE Prive 0.2 FTE | Geen | Geen | Geen | Geen | 25-11-2018 | Geen |
Mw. Dr. R. Lapid-Gortak | Oogarts Amsterdam UMC 0.4 FTE, prive praktijk en medical device consultancy 0.8 FTE | consultant: Alcon, - betaald; EyeMed- onbetaald; Eye Yon - betaald; Hanita lenses - betaald; Sanoculis - onbetaald; Santeb - betaald; Thea pharma - betaald; VSY - betaald. | Geen | Onderzoek gefinancierd door Alcon - geen financieel belang Onderzoek gefinancieerd door Eye Yon - geen financieel belang | Geen | 19-11-2018 | Geen |
Mw. Drs. M.M.D. van der Linden | Dermatoloog Amsterdam UMC | Geen | Geen | Geen | 2016: Vergoeding gastvrijheid (hotel en reiskosten) voor rosacea meeting Galderma 2017: sprekersvergoeding voor Abbvie | 18-04-2019 | Geen |
Mw. Drs. S. van Putten | NHG (wetenschappelijk medewerker), waarnemend huisarts 0.2 fte | Docent verpleegkundig specialisten | Geen | Geen | Geen | 20-11-2018 | Geen |
Mw. L.S. van der Schoot (secretaris) | Arts-onderzoeker NVDV | Geen | Geen | Geen | Geen | 11-12-2018 | Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door zitting van patiëntvertegenwoordigers in de werkgroep (zie ook samenstelling van de werkgroep). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Huidpatiënten Nederland (HPN).
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Voor rosacea geldt dat er geneesmiddelen en behandelingen zijn die niet altijd vergoed worden of (nog) niet beschikbaar zijn. Indien van toepassing staat dit vermeld in de richtlijntekst.
De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en in verschillende specifieke vaktijdschriften zal aandacht worden besteed aan de richtlijn.
Werkwijze
De werkgroep Rosacea heeft in 2018-2019 de vraag- en doelstellingen van deze richtlijn met elkaar afgestemd en uitgewerkt. Dit is de eerste versie van de richtlijn. De richtlijn Rosacea is gebaseerd op de review van 2019 (update van review van 2015) van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De gehele review van Van Zuuren et al. vormt de bijlage bij de richtlijn Rosacea 2019. Hieronder wordt de werkwijze van de richtlijn toegelicht.
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. [Medisch Specialistische Richtlijnen 2015] Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. [Brouwers 2010] Voor een stap-voor-stapbeschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
In de eerste vergadering zijn knelpunten en wensen ten aanzien van de richtlijn geïnventariseerd door de werkgroepleden.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Voor de uitgangsvragen inzake interventies die ook in de systematische review van Van Zuuren et al. zijn opgenomen, [van Zuuren 2019] zijn de daarin opgenomen uitkomstmaten gekozen en geprioriteerd volgens het belang voor de patiënt:
Primair:
- Verandering in kwaliteit van leven aan het eind van de studie (cruciaal)
- Verandering in ernst van rosacea volgens de patiënten aan het eind van de studie (cruciaal)
- Proportie patiënten die een bijwerking rapporteerde gedurende de studie (cruciaal)
Secundair:
- Globale verbetering van ernst van rosacea volgens de behandelaars aan het eind van de studie (belangrijk)
- Beoordeling van erytheem en/of teleangiëctasieën aan het eind van de studie (belangrijk)
- Reductie in aantal laesies (belangrijk)
- Benodigde tijd tot zichtbare verbetering (belangrijk)
- Duur van remissie (belangrijk)
Aan de eerste drie uitkomstmaten wordt het meest belang toegekend. Daarom worden zijn cruciaal genoemd en heten zij gezamenlijk de primaire uitkomstmaten. Voor de overige uitgangsvragen zijn klinisch relevante uitkomstmaten opgesteld, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten is gekeken. Deze worden in de betreffende modules vermeld.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen een systematische zoekstrategie uitgevoerd in (verschillende) elektronische databases: CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, and Science Citation Index alsmede vijf ongoing trial registers (metaRegister of controlled trials, US National Institutes of Health Ongoing Trials Register, Australian and New Zealand Clinical Trial Registry, World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform en the Ongoing Skin Trials Register). Hierbij is gebruik gemaakt van de zoekstrategie en opzet van de systematische review van Van Zuuren et al. [van Zuuren 2019] De zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage. [Bijlage 1, bladzijde (blz.) 12 en 756-8]
Kwaliteitsbeoordeling wetenschappelijk bewijs middels GRADE
De beoordeling van de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs/onderzoeksgegevens is in de richtlijn voor het grootste deel tot stand gekomen met de GRADE-methode (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation). [Schünemann 2013] Bij de GRADE-methode wordt de kwaliteit van het bewijs systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria en uitkomstmaten, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Tabel 1 geeft een kort overzicht van de indeling van kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs volgens GRADE. De beoordelingen van de methodologische kwaliteit kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB)-tabellen. [Bijlage 1, blz. 143-563] Hiervoor is gebruikgemaakt van de Cochrane risk of bias tool. [Higgins 2011]
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag (zie Tabel 1). Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie. [Schünemann, 2013] De kwaliteit van het bewijs per interventie per uitkomstmaat is te vinden in de tabellen met de Summary of Findings. [Bijlage 1, SoF-tabellen, blz. 602-653]
De conclusies en aanbevelingen in de richtlijn zijn tevens tot stand gekomen met de GRADE-methode. Tabel 2 geeft een overzicht van de gradering, betekenis en formulering van aanbevelingen volgens GRADE.
Een volledige uitleg over de GRADE-methode valt buiten het bestek van deze richtlijn, zie hiervoor het ‘GRADE handbook’. [Schünemann 2013, https://www.gradeworkinggroup.org/]
Tabel 1. Indeling van kwaliteit van wetenschappelijk bewijs volgens GRADE
GRADE-systeem | ||
Kwaliteitsindeling bewijs | Hoog |
|
Redelijk |
| |
Laag |
| |
Zeer laag |
| |
Startkwalificatie |
| |
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verlagen* |
| |
Factoren die de kwaliteit van bewijs kunnen verhogen** |
|
* Elk criterium kan de kwaliteit verminderen met 1 stap of bij zeer ernstige beperkingen met 2 stappen.
** Verhogen kan alleen indien er geen beperkingen zijn t.a.v. de studiekwaliteit, imprecisie, inconsistentie, indirectheid en publicatiebias
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde studies zijn overzichtelijk weergegeven als ‘karakteristieken en resultaten van geïncludeerde studies’ zie bijlage 1 [blz. 141-562]. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur met betrekking op de vooraf opgestelde uitkomstmaten zijn beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies zijn de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. Zie hiervoor de sectie ‘Data and analyses’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 743-752]
Tabel 2. Voorkeursformulering aanbevelingen volgens GRADE
Gradering aanbeveling | Betekenis | Voorkeursformulering |
Sterk voor | De voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen. | We bevelen [interventie] aan. |
Zwak voor | De voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen. | Overweeg [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
Neutraal | - | - |
Zwak tegen | De nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen. | Wees terughoudend met [interventie], bespreek de voor- en nadelen. |
Sterk tegen | De nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen. | We bevelen [interventie] niet aan. |
Formuleren van conclusies
Voor elke interventie en vooraf opgestelde uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een literatuurconclusie waarbij de kwaliteit van het bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. Een uitgebreide beschrijving van de methode en werkwijze is te vinden in de sectie ‘Data collection and analysis’ van de systematische review. [Bijlage 1, blz. 12-16]
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten die belangrijk werden geacht, meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten werden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overige overwegingen’. De ‘overall’ kwaliteit van (vertrouwen in) wetenschappelijk bewijs wordt bepaald door de laagste kwaliteit van bewijs voor de cruciale uitkomstmaten.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overige overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht of het niveau van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling.
Conform de GRADE-methode sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Zie Tabel 2 voor uitleg omtrent het formuleren van aanbevelingen middels de GRADE-methode.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Voor wat betreft de interventies die ook in de systematische review zijn beschreven, zijn de kennislacunes opgenomen in de sectie ‘Implications for research’. [Bijlage 1, blz. 138-40] Bij de overige uitgangsvragen is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst was om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, werd als aanbeveling beschreven (zie de Kennislacunes bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is.
Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld in een commentaartabel en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. Zie daarvoor de Autorisatie.
Literatuur
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.
- Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from https://training.cochrane.org/handbook.
- Ontwikkeling Medisch Specialistische Richtlijnen (2015). Kennisinstituut Medisch Specialisten. Online beschikbaar op https://richtlijnendatabase.nl/.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html
- van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Tan J, et al. Interventions for rosacea based on the phenotype approach: An updated systematic review including GRADE assessments. Br J Dermatol 2019; 181:65-79.
- van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD003262.
Bijlagen
- Achtergrond en definities
- Afkortingenlijst
- Algemene inleiding
- Bijlage 1 - Review Van Zuuren et al. 2019 BJD.pdf
- Bijlage 2 - Behandelalgoritme Rosacea 2019.pdf
- Toepassen
- Behandelalgoritme Rosacea
- Onderzoek
- Kennislacunes
- Overige
- Samenvatting